Смещение челюсти

Смещение челюсти — многофакторный процесс, развивающийся в результате взаимодействия разных причин. При этом патология может развиваться как в результате однократного острого воздействия, так и под влиянием длительно действующих факторов, нарушающих биомеханическое равновесие зубочелюстной системы.

Причины смещения челюсти

• Травмы челюсти. К смещению могут привести переломы мыщелковых отростков, тела челюсти, повреждение височно-нижнечелюстного сустава.
• Ортодонтические патологии. Чаще всего смещение челюсти сопровождает такие патологии, как перекрестный прикус, глубокое резцовое перекрытие, выраженную скученность зубов. В этом случае смещение челюсти носит компенсаторный характер.

В основе смещения челюсти могут лежать и врожденные факторы. Например, нарушения эмбриогенеза. Спровоцировать развитие патологии также могут вызвать и генетически детерминированные асимметрии лицевого скелета, врожденные кривошеи и т.п.

В чистом виде врожденное смещение встречается крайне редко. Как правило, оно проявляется и прогрессирует под влиянием функциональных нагрузок в процессе роста ребенка.

Еще один провоцирующий фактор — асимметричная нагрузка на челюсти в результате бруксизма, парафункций. Бруксизм как парафункциональная активность оказывает комплексное влияние на позицию челюсти. Постоянное непроизвольное напряжение жевательной мускулатуры приводит к патологической стираемости зубов, изменяющей высоту прикуса. Длительный бруксизм способствует дистальному смещению нижней челюсти вследствие ретракции мыщелков и развития артропатий ВНЧС.

Влияние оказывают и бытовые привычки. Например, индуцировать смещение через механизм нейромышечной адаптации способны даже такие привычки, как жевание на одну сторону, сон на одном боку, постоянное подпирание щеки рукой. Длительное асимметричное положение головы во время сна создает дифференцированное давление на суставные поверхности, что может приводить к ремоделированию элементов ВНЧС. Привычное подпирание подбородка или щеки рукой формирует стабильное боковое давление, которое при регулярном воздействии превышает компенсаторные возможности связочного аппарата.

Спровоцировать смещение челюсти могут и ятрогенные факторы. Один из самых частых — неправильно восстановленные окклюзионные поверхности при пломбировании или протезировании. Например, даже небольшое завышение прикуса может вызвать рефлекторное смещение нижней челюсти в поиске комфортной позиции. Особенно критичны нарушения в области жевательных зубов, где преждевременные контакты провоцируют мышечный гипертонус и изменение траектории движения нижней челюсти. Хроническое нарушение окклюзии приводит к перестройке всей биомеханики ВНЧС с возможным развитием деформации суставного диска и мыщелков.

Условия к смещению челюсти создаются и при удалении жевательных зубов. Зубы-антагонисты начинают выдвигаться в область дефекта, нарушая плоскость смыкания. Отсутствие боковых ограничителей провоцирует смещение нижней челюсти в сторону дефекта при жевании. Длительное отсутствие зубов вызывает компенсаторное смещение головок мыщелков с перераспределением нагрузки на элементы ВНЧС.

Симптомы смещения челюсти и как провести самодиагностику

Первые признаки смещения часто носят неспецифический характер и могут оставаться незамеченными. К ним относится быстрая утомляемость жевательных мышц при обычной нагрузке, незначительный дискомфорт в области ВНЧС по утрам, ощущение «неудобного» смыкания зубов после ночного сна. Пациенты могут отмечать периодическое затруднение при широком открывании рта, особенно сопровождающееся легким головокружением. Эти симптомы обычно возникают эпизодически и проходят самостоятельно, что затрудняет раннюю диагностику.

Самодиагностика возможна при последовательной оценке нескольких параметров:

• Положение подбородка и его смещение от средней линии. Для этого необходимо медленно открывать и закрыть рот и наблюдать за траекторией движения нижней челюсти. Свидетельство компенсаторного смещения — наличие зигзагообразных или S-образных движений.
• Наличие участков гипертонуса жевательных мышц. Мышечный тонус оценивается пальпацией, в первую очередь стоит обратить внимание на область латеральных крыловидных мышц.
• Ширина ротовой щели при открывании рта. В норме щель симметрична и имеет одинаковую ширину. Если с одной стороны расстояние между зубными рядами меньше, это может указывать на ограничение подвижности на этой стороне.
• Состояние височно-нижнечелюстного сустава. О патологии свидетельствует щелканье в области сустава во время жевания, открывания рта. Этот звук обычно связан с преодолением головкой нижней челюсти заднего утолщения суставного диска при его смещении, так называемый реципрокный щелчок. На начальных этапах смещения щелчки могут быть безболезненными и непостоянными, однако с прогрессированием патологии они становятся регулярными и могут сопровождаться болезненными ощущениями. Особенно показательными являются щелчки, возникающие в определенной фазе открывания/закрывания рта.
• Окклюзионный контакт. Нарушение контакта между зубами-антагонистами — один из наиболее объективных индикаторов челюстного смещения. Характерно возникновение трудностей при смыкании зубов в привычной позиции - возникает необходимость двигать челюстью в поисках комфортного положения. Может появиться одностороннее контактирование зубов при жевании, ощущение выросшего зуба, хотя объективно высота коронки не изменена.
• Наличие цефалгии, цервикалгии, оталгии. Нередко они развиваются как прямое следствие челюстного смещения. Патология ВНЧС запускает каскад нейромышечных реакций, затрагивающих жевательные и шейные мышцы. Напряжение латеральной крыловидной мышцы может иррадиировать в височную область, создавая картину головной боли напряжения. Мышечно-тонический синдром грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц проявляется болями в шейно-воротниковой зоне. Близость структур ВНЧС к слуховому проходу объясняет появление ушных симптомов — от чувства заложенности до болевых ощущений.

Самый поздний, но объективный признак смещения — визуальная асимметрия лица. Она проявляется в виде уплощения одной из щек, смещения подбородка от средней линии, разной высоты углов нижней челюсти. При выраженной асимметрии может наблюдаться разный уровень расположения ушных мочек и даже разная форма глазных щелей. Однако важно дифференцировать истинную асимметрию, связанную со смещением челюсти, от других причин: мышечной гипертрофии, липомы или врожденных особенностей строения.

Какие могут быть последствия от смещения челюсти

Смещение челюсти — системная патология, которая может инициировать каскад функциональных и структурных нарушений в зубочелюстной системе. Если дисбаланс не корректировать, такие изменения могут стать необратимыми. Среди наиболее опасных последствий можно отметить:

• Развитие хронической дисфункции ВНЧС с последующей дегенерацией суставных элементов. При нескорректированном смещении челюсти возникает перманентная перегрузка отдельных зон сустава. Это провоцирует сначала воспалительные изменения, а затем — деструктивные процессы, такие, как артроз, перфорация диска, резорбция суставных головок. Со временем ограничивается открывание рта, появляются хронические мышечные спазмы, болевой синдром. В запущенных случаях может развиться анкилоз сустава, который требует хирургического лечения.
• Изменение кривизны шейного отдела позвоночника и адаптивное смещение головы. При хроническом смещении челюсти изменяется положение подъязычной кости, перераспределяется тонус надъязычных и подъязычных мышц. Формируется порочный круг: напряжение шейных мышц усугубляет дисфункцию ВНЧС, а патология сустава усиливает мышечный дисбаланс. Со временем это приводит к развитию стойкого болевого синдрома в шейно-воротниковой зоне, межпозвонковым грыжам и даже нарушениям мозгового кровообращения.
• Патологическая стираемость зубов. Ее провоцируют окклюзионные нарушения, так как нагрузка распределяется неравномерно. На участках с очень высокой окклюзионной нагрузкой эмаль начинает быстро разрушаться.
• Артикуляционные нарушения. При смещении изменяется позиция языка, ограничивается подвижность нижней челюсти. Это приводит к сложностям с произношением переднеязычных звуков — т, д, н, л, так как для них необходимо точное соприкосновение языка с нёбной поверхностью и альвеолами. Реже наблюдается шепелявость.
• Ухудшение качества сна, нарушения дыхания. Развивается при смещении челюсти в дистальной позиции. В этом случае уменьшается объем верхних дыхательных путей, развивается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Ночной храп и дыхательные паузы приводят к хронической гипоксии, фрагментации сна и дневной сонливости.

По мере усиления смещения появляются также и эстетические последствия. Асимметрия лица становится более выраженной, а изменения плохо поддаются коррекции.

К какому врачу идти чтобы определить есть ли смещение челюсти

Первым звеном в диагностике и лечении смещения челюсти является врач-стоматлоог общей практики. Он проводит базовую оценку состояния зубочелюстной системы и при необходимости направляет к узким специалистам: ортодонту, гнатологу, В сложных случаях, особенно при травматических повреждениях или выраженных деформациях, необходим осмотр челюстно-лицевого хирурга.

Обследование начинается с анализа осанки и симметрии лица, оценки объема движений нижней челюсти, пальпации жевательных мышц. Окклюзионный анализ позволяет выявить преждевременные контакты и нарушения траектории смыкания зубов, функциональные пробы — наличие щелчков, крепитации или блокировок в суставе.

Также врач назначит инструментальное обследование:

• Рентгенография. Это базовый метод диагностики смещения челюсти. Как правило, пациенту с подозрением на челюстное смещение делают ортопантомограмму и телерентгенограмму в боковой проекции.
• Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛТК). Метод позволяет детально визуализировать костные структуры сустава: форму и положение головок нижней челюсти, суставных бугорков, равномерность суставных щелей, наличие дегенеративных изменений или костных разрастаний. Особую ценность представляет возможность реконструкции изображений в различных плоскостях и создания 3D-моделей для планирования лечения.
• Аксиография. Применяется для оценки траектории движения суставных головок нижней челюсти. Метод позволяет объективно оценить синхронность работы правого и левого суставов, выявить отклонения от нормальной траектории и точно определить точки возникновения щелчков или блокировок.
• Электромиография жевательных мышц. Выявляет асимметрию мышечного тонуса, наличие гипертонуса, снижение активности отдельных мышечных групп, патологические паттерны работы мышц.
• МРТ. Применяется в сложных диагностических случаях, позволяет визуализировать суставной диск, связки, синовиальную оболочку сустава, оценить их положение, смещение, деформации, воспалительные изменения и т.п.

Как лечить смещение челюсти

Выбор терапевтической стратегии определяется этиологией смещения, его степенью, состоянием зубных рядов и ВНЧС, а также индивидуальными особенностями пациента. В большинстве случаев коррекция проводится консервативными методами с использованием окклюзионных шин (сплинтов). Это съемные аппараты, которые помогают перераспределить жевательную нагрузку, снять мышечный гипертонус и направить нижнюю челюсть в правильное положение. Ношение шины обычно рекомендуется на ночь и несколько часов днем, продолжительность лечения составляет от 3 до 12 месяцев.

Одновременно могут использоваться и другие методы:

• Физиотерапевтическое лечение для восстановления мышечного баланса.
• Миофункциональная терапия для нормализации функции жевательных и мимических мышц.
• Лечебная физкультура, направленная на восстановление координации работы жевательных мышц, увеличение объема движений нижней челюсти и закрепление правильного положения покоя.

Ортодонтическое лечение при смещении челюсти имеет свои особенности. Брекет-системы или элайнеры используются для нормализации положения зубов, создания оптимальных окклюзионных контактов и стабилизации нового положения челюсти. Лечение часто начинают после шинотерапии, когда достигнуто правильное положение нижней челюсти. Применяются различные ортодонтические аппараты: пружины для дистализации моляров, межчелюстные эластики для коррекции сагиттальных соотношений, небные эспандеры для расширения верхней челюсти. Длительность ортодонтического этапа составляет в среднем 1,5-2 года.

Хирургическое вмешательство используется при выраженных скелетных деформациях, когда консервативными методами скорректировать смещение невозможно. Показаниями к ортогнатической хирургии являются:

• Значительная асимметрия лицевого скелета.
• Врожденные пороки развития.
• Последствия травм.
• Тяжелые формы нарушений прикуса с вертикальной или сагиттальной дизокклюзией более 8–10 мм.

Хирургическое лечение проводится после завершения роста лицевого скелета (обычно после 18 лет) и включает остеотомию ветвей нижней челюсти, перемещение подбородочного отдела или коррекцию положения верхней челюсти.

Какие случаи смещения челюсти бывают

Смещение нижней челюсти представляет собой гетерогенную группу патологических состояний, каждое из которых требует специфического подхода к диагностике и лечению. Понимание особенностей различных типов смещений позволяет выработать адекватную тактику ведения пациентов в зависимости от причин, вызвавших нарушение.

• Острое травматическое смещение челюсти. При подозрении на смещение после травмы в первую очередь необходимо иммобилизовать челюсть. Репозиция и фиксация челюсти в правильном положении в условиях стационара проводится с помощью шинирования после рентгенологического обследования.
• Вывих нижней челюсти. Это частный случай острого смещения, при котором суставная головка выходит за пределы физиологического положения и не может самостоятельно вернуться в суставную ямку. Клинически это проявляется невозможностью закрыть рот, выраженной болью в области ВНЧС и нарушением речевой функции. Челюсть вправляют под анестезией, после чего необходимо ее иммобилизация в среднем на две недели. Хирургическое лечение может использоваться для лечения рецидивирующих вывихов.
• Ятрогенное смещение после протезирования. Проводится тщательный окклюзионный анализ, выявление точек преждевременного контакта и их устранение методом избирательного пришлифовывания. В сложных случаях требуется перепротезирование с предварительным изготовлением диагностических репозиционирующих капп.

Каждый из описанных клинических случаев требует специфического подхода. Общим принципом является необходимость скорейшего обращения к специалисту: челюстно-лицевому хирургу при травмах и вывихах, гнатологу или ортопеду при ятрогенных смещениях. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют предотвратить развитие хронической дисфункции ВНЧС и связанных с ней осложнений. Особое внимание следует уделять профилактике ятрогенных смещений через тщательное планирование ортопедического лечения и использование современных методов окклюзионного анализа.